| Centre de vaccination - C P T S Grand Avignon | Saisie des Vaccinations


Saisie d'activité des centres de vaccination anti-Covid de la CPTS Grand Avignon

 

 

Remarque sur la protection de la vie privée
Ce questionnaire est anonyme.
L’enregistrement de vos réponses à ce questionnaire ne contient aucune information permettant de vous identifier, à moins que l’une des questions ne vous le demande explicitement. Si vous avez utilisé un code pour accéder à ce questionnaire, soyez assuré qu'aucune information concernant ce code ne peut être enregistrée avec vos réponses. Il est géré sur une base séparée où il sera uniquement indiqué que vous avez (ou non) finalisé ce questionnaire. Il n’existe pas de moyen pour faire correspondre votre code à vos réponses sur ce questionnaire.

CENTRE

LIEU DE VACCINATION

NUMEROTATION: 

 retranscrire ici la numérotation du questionnaire papier

PROFILPATIENT

CODE POSTAL DE RESIDENCE
DATE DE NAISSANCE: 
/
/
PROFESSIONNEL DE SANTE: 
PHASE DE LA STRATEGIE VACCINALE: 
Phase 1
Phase 2
Phase 3
 

PHASE 1 :

- Tous les professionnels de santé, y compris libéraux,
- Les professionnels exerçant en établissement de santé, ou dans un établissement ou service médico-social intervenant auprès de personnes vulnérables,
- Les salariés de particulier employeur intervenant auprès de personnes âgées et handicapées vulnérables,
- Les sapeurs-pompiers,
- Les personnes âgées de plus de 75 ans,
- Les personnes âgées résidant en établissements (EHPAD, USLD),
- Les personnes en situation de handicap hébergées en maison d’accueil spécialisée ou foyer d’accueil médicalisé,
- Les personnes atteintes d’une pathologie à haut risque face à la Covid-19 (voir la liste) avec une prescription médicale de leur médecin traitant.

 

PHASE 2:

Toute personne entre 65 et 74 ans

VACCIN

INJECTION FAITE:
  • Oui
  • Non
DATE DU VACCIN

Format : dd/mm/yyyy - HH:MM

VACCIN ADMINISTRE: 

Dose: 
Dose 1
Dose 2
SITE D'INJECTION

______________________________________________________ 

 

une fois envoyées, les réponses ne sont plus modifiables. En cas d edoute, vous pouvez resaissir un nouveau formulaire avec le même numero de questionnaire. Les doublons seront traités manuellement par la suite

 

______________________________________________________